Entrada realizada por: Sara Lermo Rojo
Las técnicas tradicionales para el diagnóstico definitivo de
alteraciones cromosómicas (amniocentesis, biopsia de vellosidades coriales y
cordocentesis) son invasivas y están asociadas con un cierto riesgo de aborto,
por lo que estas pruebas deben realizarse solamente en gestaciones de alto
riesgo de aneuploidía. Para ello, antes de realizar una prueba diagnóstica
invasiva se llevan a cabo varias técnicas de screening para identificar mujeres
con alto riesgo. (1)
TÉCNICAS DE SCREENING
Todas las embarazadas tienen un cierto riesgo de tener un
feto con defectos cromosómicos, pero el riesgo individual depende del riesgo
inicial (basado en la edad maternal y la gestacional) multiplicado por una
serie de cocientes de probabilidad que dependen del resultado de las pruebas de
cribado. El riesgo de anomalías cromosómicas aumenta con la edad materna y
disminuye a medida que la gestación avanza, dado que los fetos con defectos
cromosómicos tienen más riesgo de muerte intraútero. La tasa de muerte fetal
entre la semana 12 y el término de la gestación es aproximadamente del 80% en
trisomía 13. (1)
En general, las técnicas de cribado se basan en una
combinación de marcadores bioquímicos en suero materno y la valoración
ecográfica. Combinando estas pruebas obtenemos una sensibilidad cercana al 90%
para la trisomía 13.
El screening tiene la gran ventaja de utilizar suero materno,
sin invadir el útero. Sin embargo, está asociado a un alto porcentaje de falsos
positivos y una sensibilidad baja. Todos los métodos de evaluación del riesgo
han de realizarse en combinación con una técnica de diagnóstico invasivo para
confirmar el diagnóstico de forma definitiva. (2)
DIAGNÓSTICO PRENATAL
INVASIVO
Aunque las técnicas invasivas de diagnóstico prenatal tienen
cierto riesgo de aborto, aún no existe una tecnología eficaz para reemplazarlas
en la actualidad, ya que las técnicas de análisis para determinar la dotación
genética que se utilizan en la actualidad precisan de la obtención de células fetales.
Para obtenerlas, existen diferentes alternativas, en función del momento de la
gestación y el fin del análisis, fundamentalmente son:
1.
Amniocentesis
Se
practica entre las semanas 15 y 20, siendo el procedimiento más común para el
diagnóstico de aneuploidía fetal y otros trastornos genéticos. Se utiliza guía
sonográfica para introducir una aguja espinal en el saco amniótico evitando la
placenta, el cordón umbilical y el feto. Se extraen 20 ml de líquido amniótico (desechando los
primeros 1-2 ml, por probable contaminación con células maternas) para
determinar el cariotipo fetal. (3)
Las
complicaciones son infrecuentes, incluyendo manchado vaginal transitorio o fuga
de líquido amniótico en el 1 – 2% de los casos y corioamnionitis en <0,1%.
El cultivo de las células fetales obtenidas raramente falla, aunque es más
probable si el feto es anormal. Es posible detectar aneuploidías sin cultivar
las células mediante PCR digital, técnica con un uso clínico prometedor. (3)
La
tasa de pérdida fetal relacionada con el procedimiento es de un 0,06%. (3)
La amniocentesis
temprana se realiza entre las semanas 11 y 14. Por diversos motivos es
menos satisfactoria que la estándar del segundo trimestre, por lo que la
técnica está desaconsejada: La técnica es la misma pero más difícil debido a
que las membranas aún no se han fusionado con la pared uterina. Se extrae menos
líquido (aproximadamente 1 ml por cada semana de gestación). Se acompaña de
índices más altos de complicaciones, especialmente pie equinovaro y fuga de
líquido amniótico. Además el fracaso del cultivo celular es más frecuente. (3)
2.
Biopsia de vellosidades coriónicas
Se
realiza entre las semanas 10 y 13. Las muestras pueden obtenerse por vía
transcervical o transabdominal. Esta técnica ofrece resultados en etapas más
tempranas del embarazo, reduciendo la ansiedad de los padres cuando los
resultados son normales. Y posibilita métodos más tempranos y seguros para la
terminación del embarazo en caso de resultados anormales. (3)
Las
complicaciones son similares a las de la amniocentesis. (3)
3.
Muestreo sanguíneo fetal
(cordocentesis)
Se
realiza para obtener células fetales para su análisis genético cuando los
resultados de la amniocentesis o la biopsia corial son confusos o cuando se
requiere un diagnóstico rápido. Puede determinarse el cariotipo de sangre fetal
en 24 – 48 h. (3)
Bajo guía
ecográfica, se introduce una aguja espinal en la vena umbilical y se extrae
sangre fetal. Las complicaciones son frecuentes (hemorragia del vaso, hematoma
del cordón, bradicardia fetal) pero transitorias, aunque en un 1,4% de los
casos pueden causar la muerte fetal. (3)
MÉTODOS DE ANÁLISIS DE LA DOTACIÓN GENÉTICA
Para llevar a cabo la técnica, las células deben encontrarse en división. Para ello se incuban en presencia de agentes mitógenos. A continuación, la mitosis se detiene en prometafase, para lo que se emplea colchicina, que interfiere en la polimerización de los microtúbulos del huso mitótico. Por último, las células se someten a un choque osmótico para lisar las membranas y obtener los cromosomas, que se fijan y tiñen antes de observarse al microscopio.
A pesar de su gran sensibilidad y especificidad, el análisis del cariotipo con bandas G tiene varias limitaciones. Debido al tiempo necesario para cultivar las células, y el laborioso proceso de análisis, los resultados se retrasan entre 7 y 14 días. Aunque el coste de laboratorio varía entre centros, un cariotipo completo de una muestra prenatal ronda los 400 dólares. Por estos motivos, se han desarrollado técnicas de genética molecular que no requieren cultivo celular y que pueden automatizarse, proporcionando resultados más rápidos y baratos. Las principales técnicas de diagnóstico rápido de aneuploidías son el FISH y la QF-PCR.
La técnica FISH (fluorescence in situ hybridization)
utiliza sondas fluorescentes que se unen a una secuencia de DNA. En muestras
prenatales, se lleva a cabo en células no cultivadas en interfase, con sondas
específicas para los cromosomas 13, 18, 21, X e Y. Las muestras se visualizan
al microscopio, el número de señales fluorescentes por célula indica el número
de copias del cromosoma diana. Se analizan 100 células para excluir mosaicismo
mayor al 10 – 15%, un nivel similar al que se obtiene con un cariotipo
convencional. (4)
La QF-PCR (qualtitative fluorescence polymerase chain
reaction) es un método novedoso con respecto a la PCR, una técnica clásica
en genética molecular que amplifica regiones de DNA basándose en la unión de
cebadores específicos de región. QR-PCR puede detectar el número de copias de
una secuencia de DNA. QF-PCR amplifica marcadores de DNA específicos de los
cromosomas de interés (en nuestro caso, el 13) partiendo del DNA extraido de
las células fetales sin cultivar. Se utilizan cebadores marcados con
fluorescencia que se unen a las secuencias diana y permiten a la DNA polimerasa
replicar la hebra, sintetizando DNA de doble hebra. Tras la amplificación, los
productos se separan por tamaño, usando un sistema de electroforesis capilar.
La medida de la intensidad de la señal fluorescente permite determinar el
número de copias de cada secuencia, y por tanto de cada cromosoma. La tasa de
detección de mosaicismo es comparable a la obtenida mediante cariotipo
convencional y mediante FISH, pero su mayor ventaja con respecto a ambas es la
posibilidad de automatización que ofrece, permitiendo bajar el precio de cada
prueba a unos 20 dólares. (4)
DIAGNÓSTICO PRENATAL NO
INVASIVO
Recientemente se han desarrollado técnicas de diagnóstico
prenatal no invasivo (NIPT, non-invasive
prenatal testing) para obtener muestras fetales reduciendo el riesgo de
aborto de las técnicas invasivas.
DNA/RNA libre en sangre
materna
El plasma materno contiene una pequeña cantidad de ADN libre
fetal que podemos usar para el diagnóstico prenatal. Generalmente, el DNA libre
se usa para la determinación del sexo, el grupo sanguíneo y el diagnóstico de
enfermedades monogénicas como la acondroplasia o la talasemia. Sin embargo,
debido a la naturaleza fragmentada del DNA libre, su identificación es difícil,
y suele realizarse mediante marcadores de cromosoma Y en fetos varones o
polimorfismos de un solo nucleótido (SNP) y marcadores de metilación del DNA
fetal. Debido a la fragmentación de la información, el análisis de este DNA
presenta limitaciones para identificar aneuploidías como el síndrome de Patau.
Las nuevas técnicas de NGS (next
generation sequencing) pueden secuenciar grandes cantidades de DNA en poco
tiempo. Con la secuenciación masiva en paralelo y el potente procesamiento
bioinformático, el diagnóstico de aneuploidías en DNA fetal en sangre materna
ha demostrado una tasa de detección de síndrome de Down del 99% con menos del
1% de falsos positivos. (2)
Células fetales en
sangre materna
Comparado con el DNA fetal en sangre materna, las células
fetales circulantes tienen información genética completa en su núcleo y pueden
ser útiles para diagnósticos genéticos complejos. Esto es especialmente útil
cuando queremos identificar defectos genéticos que la madre o el padre también
poseen, ya que la célula fetal no se confunde fácilmente con una parental. Sin
embargo, la frecuencia de células fetales es muy baja. Por tanto, se investiga
constantemente técnicas para su efectivo aislamiento. (2)
Bibliografía
1.
|
García FSM. Métodos
de cribado de aneuploidías en el diagnóstico prenatal. Diagnóstico
Prenatal. 2011; 22(3): p. 92-96.
|
2.
|
Wei-Lung C, Ching-Hua H, Hua-Wei T. Noninvasive prenatal
diagnosis. Taiwanese Jorunal of
Obstetrics and Gynecology. 2015; 54(4): p. 343-349.
|
3.
|
Cunningham , Leveno , Bloom , Hauth , Rouse , Spong.
Williams Obstetricia. 23rd ed.: McGraw-Hill; 2011.
|
4.
|
Sparkes R, Johnson J, Langlois S, Wilson R, Allen V. New
molecular techniques for the prenatal detection of chromosomal aneuploidy. J Obstet Gynaecol Can. 2008; 30(7): p. 617-21.
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